Tuberculosis or Sarcoidosis: Opposite ends of the same disease spectrum

بیماری سل و سارکوئیدوز دو طیف یک بیماری واحد

شباهت پاتوفیزیولوژیک و بالینی سل و سارکوئیدوز ، نشان می دهد که بیماری سل و سارکوئیدوز دو طیف یک بیماری هستند.

سل(TB) و سارکوئیدوز دو بیماری مزمن، چند سیستمیک، گرانولوماتوز هستند که تظاهرات ریوی و خارج ریوی مشابهدارند.

سل، ناشی از مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (MTB) است با مرگ و میر 2 میلیون در سراسر جهان همراه است. سل می تواند به عنوان سل اولیه یا ثانویه (فعال شدن مجدد و یا عفونت مجدد) آشکار شود. گرانولوم با مشخصه پاتولوژیک نکروز پنیری در بیماری سل دیده می شود.

سارکوئیدوز از نظر بروز در سراسر جهانمتنوع می باشد، بالاترین میزان بروز سالانه سارکوئیدوز در شمال اروپا (5-40 مورد در هر 000،100)گزارششده است.

اتیولوژی آن ناشناخته است و بروز آن به صورت التهاب گرانولوماتوزی چند سیستمی با تشکیل گرانولوم اپیتلیویید non-caseatingتشخیص داده می شود.

اغلب، التهاب گرانولوماتوز با بیماری های عفونی مثل سل، جذام مرتبط می باشد.

 این مطلب این احتمال را که سارکوئیدوز می تواند یک عامل عفونی القا شونده به وسیله یک عامل عفونی دیگرباشد را قوت می بخشد.

اگر چه عامل محرک دقیق هنوز مشخص نیست می توان آن را به طور عمده به عامل غیر عفونی و عفونی تقسیم کرد.

 آنتی ژن های غیر عفونی به عوامل مشتقه از روابط اپیدمیولوژیک نسبت داده می شوند.

عوامل بیماریزا در ارتباط با سارکوئیدوز بسیار هستند، اما پروپیونی باکتریوم و مایکوباکتریوم به نظر می رسد قوی ترین ارتباط را با سارکوئیدوزیس دارند.

علاوه بر تظاهرات ریوی هر دو بیماری، تظاهرات خارج ریوی سل و سارکوئیدوز، شامل درگیری چشم، اغلب بسیار سخت از یکدیگر تشخیص داده می شوند.

علاوه بر این، این دو بیماری شباهت های رادیولوژی و بافت شناسی بسیاری به یکدیگر دارند. به علاوه ، امکان فاکتور اتیولوژیکی بودن مایکوباکتریوم برای سارکوئیدوز و محدودیت در استفاده از روشهای مولکولی و تستهای سرولوژیک جهت افتراق سارکوئیدوز از سل، باعث می شود تمایز آنها، یک چالش بالینی.

هدف از این گزارش ارزیابی رابطه بین سل و سارکوئیدوز و گسترش بحث های کنونی در این رابطه است که آیا این دو درگیری بالینی واقعا منحصر به فرد هستند، و یا اینکه آیا آنها به سادگی دو طیف یک بیماری می باشند.

در حالی که دشوار است با اطمینان بگوییم که آنها هردو بخشی از روند یک بیماری واحد هستند.

 بسیاری از ویژگی هاوجود دارند که این فرضیه را پشتیبانی می کنند که سارکوئیدوز یک سندرم است باMTB به عنوان یک عامل اتیولوژی شایع همراه آن.

تظاهرات سیستمیک

اکثر بیماران مبتلا به سل یا سارکوئیدوز در حال حاضر با علائم غیر اختصاصی از قبیل ضعف، خستگی عمومی، از دست دادن وزن و تب تشخیص داده می شوند.

علائم ریوی کلاسیک مانند تنگی نفس در اثرفعالیت، سرفه و درد سینه پلورتیک که در سل دیده می شود به طور مشابه در بیماران مبتلا به سارکوئیدوز نیز دیده می شود.

 در بیماران مبتلا به سندرم Löfgren، که یک نوع سارکوئیدوز حاد است، ممکن است تب، لنفادنوپاتی ناف ریه دو جانبه دیده شود ، که همچنین این علایم می تواند به عنوان نشانه های tbبروز کنند.

از نظر بالینی، این ویژگی ها اغلب با یکدیگر اشتباه می شوند و بسیاری از موارد سل در ابتدا به عنوان سارکوئیدوز و بالعکس علاوه بر این، تعداد زیادی از گزارش موارد سل همراه سارکوئیدوز در بیماران یکسان وجود دارد.

سل داخل چشمی گاهی اوقات به عنوان مشابه بزرگ بسیاری از درگیریهای چشمی از جمله سارکوئیدوز به شمار می رود.

ارتباط بین سل و سارکوئیدوز

ارتباط اپیدمیولوژیک بین سل و سارکوئیدوزدر بسیاری از مطالعات اشاره شده است ، که در آن فرد مورد مطالعه سابقه تماس قبلی با سل داشته است و یا جمعیت مورد مطالعه شیوع بالای بیماری سل را دارا می باشد.

همچنین یک لینک مولکولی و ایمونولوژیکی بین سل و سارکوئیدوز وجود دارد.

اپیدمیولوژی

بروز سالانهuveitis  بین 17-52 مورد در هر 100،000 نفر در سراسر جهان، شایع ترین عوامل بروز آن مربوط است به هرپس، توکسوپلاسموز، بیماری بهجت، HLA-B27، TBو سارکوئیدوز.

در یک جمعیت شهری غربی، سل5٪ و سارکوئیدوز 3٪ از عوامل ایجاد uveitisبه خود اختصاص داده است.

اگر چه اطلاعات در خصوص بروز سل فراوان است، مطالعات جمعیتی نادری بر روی سارکوئیدوز انجام شده است.

 بروز سارکوئیدوز با بالاترین آمار در هند شامل 61 نفر در دهلی تا150 مورددر کلکته از هر 100.000 نفر است

به طور مشابه، نرخ شیوع بالای سل در هند، با 171 مورد سل جدید در هر 100،000 نفر به چشم می خورد.

سارکوئیدوز در میان افراد اسکاندیناوی، شمال اروپا و آمریکایی های آفریقایی تبارشایع است، در حالی که در کشورهایی مانند ژاپن و سنگاپورنادر.

علاوه بر این، مطالعات انجام شده در ایالات متحده آمریکا، انگلستان و آفریقای جنوبی نشان دادند که سارکوئیدوز در میان افراد آفریقایی آمریکایی تبار شایع تر است.  

مولکولی

واکنش زنجیره ای پلیمراز (PCR)چند هدفه ، اختصاصی برای IS6110، MPB64و پروتئین Bدر موجود در MTBحساسیت 77 /77٪ و اختصاصیت 100٪ برای شناسایی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس دارد.

به همین ترتیب، آنالیز ملکولی سارکوئیدوز، مانند بیان بیش از حد IL-17RC، همچنین می تواند با استفاده ازPCR  ارزیابی شود.

گوپتا و همکاران تحقیقات گسترده بر روی جنبه های مولکولی و سلولی سل و سارکوئیدوز انجام داده اند.

تجزیه و تحلیل آنها نشان داد 30٪ نمونه های ارسالی به آزمایشگاه از بیماران سارکوییدی  NEW CASEواجد اسیدهای نوکلئیک مایکوباکتریوم می باشند.

48٪ نمونه هایارسالی به آزمایشگاه ازبیماران سارکوییدی  NEW CASEواجد DNAمایکوباکتریوم آنالیز شدند.

به این صورت در مطالعات بسیاری نشان داده شده که این احتمال می رود MTBیک مکانیزم پاتوفیزیولوژیک مشترک برای هر دوبیماری سل و سارکوئیدوز باشد

علاوه بر این، ژو و همکاران نشان دادند ژنوم MTBموجود در سل و MTBموجود در بیماران سارکوئیدوزتفاوت دارد.

ایمنولوژیک

Dubaniewiczو تیم او مطالعات گسترده ای بر روی هر دو پاسخ ایمنی هومورال و سلولی بیماران سارکویید در پاسخ به آنتی ژن MTBانجام داده اند.

نتایج او نشان دادتحریک MTB-HSPمنجر به افزایش سطح سیتوکین های التهابی، TNF-آلفا، و IL-6در سرم بیماران مبتلا به سارکوئیدوز و سل در مقایسه با افراد سالم می شود.

علاوه بر این، بیماران مبتلا به سارکوئیدوز پایین ترین سطوح IL-4و بالاترین سطح از IL-10را نسبت به بیماران سلی و گروه کنترل نشان دادند.

 ارتباط نزدیک پاسخ ایمنی بیماران مبتلا به سارکوئیدوز و سل امکان می دهد که این دو بیماری ناشی از اتیولوژی مشابه باشند.

چندین ژن در محل RD1از ژنوم MTBمشخص شده است که مسئول کد کردن چند پروتئین خاص، مانند ESAT-6و CFP-10میباشند. در بیماران سارکوئیدوزیس که ppdآنها منفی بوده نیز آنتی بادی علیه این پروتئینها با فعالیت 4/44% شده است.

پاسخ سلول Tدر برابر پروتئین های اختصاصی مختلف مورد مطالعه مایکوباکتریوم نشان می دهد که بیماران سارکوئیدوز احتمالا در زمان گذشته تحت برخورد مایکوباکتریوم قرار گرفتند.

بسیاری از این پروتئین ها، مانند ESAT-6و کمپلکس Ag85معمولا در زمان رشد و تکثیر مایکوباکتریوم تولید می شوند، نه در دوره نهفتگی مایکوباکتروم.

دریک و همکاران گزارش دادند که پپتید ESAT-6در 8 نفر از 26 بیمار مبتلا به سارکوئیدوز با استفاده از ایمنو اسپات متصل به آنزیم تشخیص داده شد.

این نشان می دهد که MTBعاملی جهت توسعه سارکوئیدوز می باشد.

 به عبارتی، بیماران مبتلا به سارکوئیدوز می توانند مبتلا به سل باشند، ولی در قالب خوش خیم تر، کمتر عفونی و فنوتیپ  کمترتهاجمی سل.

بیماران مبتلا به سارکوئیدوز احتمالا پاسخ ایمنی قوی تری جهت کنترل عفونت دارند که این پاسخ توسط MTBایجاد شده است. به این ترتیب، تحقیقات دیگر مولکولی، رادیولوژی و یا جنبه های دیگر که در اینجا مورد بحث نبوده برای تعیین اینکه آیا یک همپوشانی بین این دو بیماری وجود دارد.

این مطالعات نشان دادند که پاسخ ایمنی سارکوئیدوز ممکن است ناشی از عوامل ویرولانس مایکوباکتریومی باشد.

یکی دیگر از پروتئینهای اختصاصی مایکوباکتریوم، catalseپراکسیداز (mKatG) است که در 55٪ نمونه های ارسالی سارکوئیدوز به آزمایشگاه یافت می شود. آنتی بادیهای IgGعلیه mKatGنوترکیب در 48٪ از افراد سارکوئیدوز با PPDمنفی در مقابل گروه شاهد تشخیص داده شد.

چالشهای تشخیصی

کشت مثبت از مایعات بدن یا بافت های ارسالی به آزمایشگاه روش استاندارد طلایی برای تشخیص سل است، اما در اندام های خاصی به دلیل مشکلات دسترسی روشهای غیر تهاجمی یا به دلیل خطرات ناشی از آن که به خصوص در سل خارج ریوی نمونه برداری مشکل است

در این موارد تشخیص سل را می توان با تست پوستی توبرکولین مثبت (TST) ، سنجش اینترفرون گاما ، رادیولوژی، به طور عمده CTاسکن و یا تشخیص DNAمایکوباکتریوم از طریق PCRمایعات یا بافت بدن می توان انجام داد.

از سوی دیگر، تشخیص سارکوئیدوز می تواند توسط TSTمنفی ، اندازه گیری میزان (ACE)، و لنفادنوپاتی ناف ریه دوجانبه در رادیوگرافی قفسه سینه و CTانجام شود. روش های تشخیصی تازه تر هنوز در حال کشف هستند، مانند نسبتCD4به CD8بالا در /ازمایش لنفوسیت های Tسارکوئیدوز که می تواند تشخیص دقیق بالینی ششود.

نتیجه

چالش افتراق بین این دو بیماری همچنان ادامه دارد.

به خصوص در مواردی که تظاهرات خارج ریوی مانند درگیری چشمی با تظاهرات سیستمیک کم یا نادر رخ می دهد

با این حال، اگرثابت شود که سل و سارکوئیدوز با هم در ارتباط هستند و ثابت شود که یک بیماردچار علائمی مابین این دو طیف بروز دهد، مدیریت درمان با سهولت بیشتری انجام می شود.